Lasik
PRK
Lentes intraoculares
Implantes corneanos (anéis)
Ceratoplastia condutiva (térmo-cirurgia)
Cirurgias para a presbiopia
A seleção de pacientes candidatos a cirurgia refrativa. O candidato ideal
Contra indicações
Conclusões
Fotos
Lasik
O Lasik (do inglês laser in situ keratomileusis) é a técnica mais utilizada tanto para miopia, quanto para o astigmatismo e hipermetropias. Descrita na Grécia em 1991, o método baseia-se na realização de um corte corneano (ceratectomia), paralelo à superfície da córnea, para formar uma lamela (flap) pediculada (Figura 1). Este corte é realizado com o auxílio de um microcerátomo. Após a obtenção do flap corneano, este é rebatido expondo-se a uma superfície de tecido estromal da córnea onde o excimer laser vai ser aplicado. O laser remove tecido corneano e a córnea é recolocada em sua posição original. O tempo médio de duração da cirurgia é de cerca de 8 minutos por olho. Obviamente o tempo para preparo do material cirúrgico, calibragem do laser e microcerátomo não está considerado.
O Lasik tornou-se uma técnica bastante popular pelos pacientes apresentarem recuperação visual rápida, causar pouco desconforto e dor, e resultados de correção cirúrgica que podem ser considerados ótimos.
Praticamente todos os pacientes portadores de ametropias, desde que sejam considerados candidatos (veja seleção de pacientes à seguir), podem ser submetidos ao Lasik. Aqui incluem os portadores de miopias até – 10.0D, hipermetropias até + 5.0D e astigmatismos até +- 4.0D. Certamente, características próprias de cada paciente, como curvatura corneana pré operatória, a espessura da córnea entre outros dados podem contraindicar a cirurgia mesmo em um paciente com 1.0D.
As complicações, que são bastante raras, estão relacionadas a confecção do flap e a cicatrização corneana, infecções, imprevisibilidade, qualidade óptica pós operatória e estabilidade do resultado cirúrgico. Complicações intraoculares da técnica como descolamento de retina são bastante controversas.10
Praticamente mais de 90% dos candidatos ideais ao Lasik ficarão livres do uso dos óculos, ou o farão em situações muito específicas como no cinema ou dirigir automóveis. Apenas 10 a 15% dos pacientes necessitarão de mais de uma aplicação de Laser para obterem um resultado mais preciso.
Êxito nesta cirurgia é considerado quando o paciente fica sem óculos no mínimo socialmente, pode dirigir sem correção ótica adicional ou mínima correção, tem refração residual entre + ou - 0.75D e qualidade visual após a cirurgia compatível com o exercício das suas atividades rotineiras.
PRK
O PRK (do inglês photorefractive keratectomy) foi descrito em 1987 e diferencia-se do Lasik pelo excimer laser ser aplicado diretamente sobre a superfície da córnea. No PRK, realiza-se uma remoção do epitélio da córnea (camada mais superficial) que pode ser mecânica ou com o próprio excimer laser, e então aplica-se o laser com a finalidade refrativa.11
Por causar recuperação visual mais lenta, mais dor pós operatória e ser mais dependente da cicatrização corneana, o PRK foi superado pelo Lasik como método de escolha. Em correções de ametropias baixas (até cerca de 4.0D) seus resultados ópticos são iguais ao Lasik ou até superiores, porém o pós operatório mais prolongado desencoraja a técnica. Cicatrizes corneanas que comprometam a visão são mais frequentes no PRK do que no Lasik, principalmente em ametropias mais elevadas.
Ambas as técnicas PRK ou Lasik podem ser empregadas para a realização da cirurgia personalizada (ou Custom Surgery) à laser. Nesta técnica o que varia é a forma que o laser vai esculpir a córnea, corrigindo aberrações ópticas oculares. A cirurgia personalizada produz resultados clinicos, principalmente no que se refere a qualidade de visão pós operatória, superior aos do tratamento dito convencional.
Existe hoje uma variação da técnica de PRK denominada Lasek (do inglês laser epithelial keratomileusis) no qual o epitélio que era removido no PRK é retirado da superfície corneana no Lasek, preservado como um flap e depois recolocado em sua posição original.
O PRK é indicado em pacientes com miopias baixas (até em torno de 4 D), astigmatismo até – 2.0D. Geralmente não é indicado em hipermetropias, salvo poucas exceções. Alguns autores apontam limites mais amplos para o PRK ou mesmo para o Lasek. A recuperação visual é mais demorada pois é um procedimento mais dependente da cicatrização corneana.
Lentes intraoculares
Como dito anteriormente, o implante de lentes intraoculares no olho humano com a finalidade de corrigir vícios de refração pode ser feito preservando-se o cristalino (ou lente natural do olho) ou mesmo removendo-se o cristalino (como realizado em uma cirurgia de catarata) e substituindo-o por lente de poder óptico específico.12
Sabemos que o cristalino humano tem cerca de + 23.0D. Ao removê-lo sem a substituição por uma lente, o paciente teria a necessidade de utilizar um óculos de cerca de +13.0D. Assim, ao planejarmos uma extração de cristalino consideramos as características do olho (como seu tamanho ântero-posterior por exemplo) e calculamos o poder óptico da lente intraocular que proporcionará a formação da imagem no plano da retina. Em pacientes portadores de catarata, esta substituição é sempre realizada.
A técnica de remoção do cristalino sem catarata (dito cristalino transparente) apresenta como principais qualidades a previsibilidade e estabilidade do resultado refrativo. Também, ao colocarmos uma lente dentro do olho, eliminamos as desvantagens ópticas do uso do óculos principalmente em pacientes com altos graus de ametropias como efeitos prismáticos, diminuição ou aumento da imagem, perda de contraste, e distúbios da qualidade da imagem. Por outro lado, a facectomia é acompanhada de risco aumentado para descolamento de retina principalmente em míopes. Obviamente, quando realizada em indivíduos jovens, a facectomia, ao remover o cristalino acarreta perda da acomodação. Nestes casos, precisamos substituir a lente natural por uma lente multifocal ou acomodativa, cujo desenvolvimento tecnológico ainda é bastante inferior ao das lentes monofocais.
A outra forma de implantar lentes no olho é fazê-lo sem remover o cristalino (mantendo-se o paciente fácico). Neste caso, as lentes são desenvolvidas para serem implantadas na frente da íris (na câmara anterior ocular, espaço entre a córnea e a íris) ou atrás dela, na câmara posterior ocular (espaço entre a íris e o cristalino) sobre o cristalino mas sem tocá-lo (Figura 2). Em geral, este tipo de cirurgia é simples, envolvendo incisão pequena realizada na córnea ou bem próxima dela, e completada com o implante e seu posicionamento dentro do olho. Trata-se, como praticamente todas as cirurgias refrativas de um procedimento ambulatorial. Tem como vantagens a qualidade óptica pós operatória, a preservação da acomodação, e sua reversibilidade (a possibilidade de ser removida). Os principais problemas relacionados a técnica estão na interação entre as lente e as estruturas intraoculares. A perda de células endoteliais, o desenvolvimento de opacidades cristalinianas (catarata), uveítes e descolamento de retina são alguns dos problemas que podem ocorrer e tornar a cirurgia refrativa um desastre.
Os implantes de lentes estão indicados em pacientes portadores de altas ametropias, ou naqueles pacientes que já apresentem opacidade cristaliniana (catarata, neste caso retira-se a catarata). Os resultados ópticos, a correção do grau e a qualidade visual, são considerados excepcionais.
Implantes corneanos (anéis)
Existem vários estudos que propõe implantes de lentes ou anéis na córnea com diferentes efeitos sobre a fisiologia óptica desta. Implantes intracorneanos devem ser transparentes, inertes, e não interferir no metabolismo e nutrição corneanos. Discos de tecidos corneanos pré moldados, lentículas de hidrogel ou polissulfonas já foram utilizados e estão em constante desenvolvimento. No entanto, até o momento apenas os aneis intracorneanos estão sendo utilizados.5 O implante de anéis baseia-se na colocação de dois segmentos circulares (que unidos formariam um anel) no estroma corneano periférico, provocando um aplanamento da região central da córnea (Figura 3).8 Basicamente existem dois fabricantes-modelos de anéis, o Intacts e o anel de Ferrara. No Brasil, o anel de Ferrara é o mais popular e seu uso tem se tornado mais comum principalmente em pacientes com altos graus de astigmatismo irregular corneano como no ceratocone. O Intacts não é utilizado rotineiramente no Brasil, apenas de forma experimental. No ceratocone, geralmente pelo aumento acentuado da curvatura corneana, encontramos pacientes com diminuição da acuidade visual bastante acentuada, principalmente quando em uso de óculos. O implante do anel “regulariza” a superfície da córnea por causar uma distenção da sua porção central. É considerada uma técnica em investigação no Brasil, e seus resultados iniciais são bastante favoráveis principalmente nos pacientes intolerantes à lentes de contato. Na correção de miopias baixas, o Intacts foi aprovado pelo FDA para uso porém por apresentar resultados clínicos inferiores ao Lasik, é pouco popular.
Ceratoplastia condutiva (térmo-cirurgia)
A utilização de calor para modificar a curvatura corneana foi descrita já no final do século XIX. Várias técnicas tem sido propostas e nenhuma delas alcançou aceitação ampla. A ceratoplastia condutiva (do inglês CK, conductive keratoplasty) é uma técnica onde a aplicação de calor provoca contração das fibras colágenas da córnea sem a remoção de tecido corneano. CK baseia-se na aplicação de rádiofrequência através de uma fibra condutora com uma agulha fina em sua extremidade. Esta ponta fina é introduzida na córnea e a energia é aplicada. A resistência da córnea à corrente provoca calor. Os pontos de aplicação formam dois ou mais círculos concêntricos ao eixo visual e esta aplicação causa aumento da curvatura central da córnea desejável para a correção de hipermetropia. Por ser um procedimento simples e ambulatorial, já aprovado no FDA, tem obtido certa popularidade. Quando comparado ao Lasik hiprmetrópico, os resultados são inferiores, e podem causar astigmatismos induzidos. Também , é um procedimento bastante dependente da cicatrização corneana,o que pde retardar a recuperação visual assim como a estabilidade à longo prazo da refração. Foi aprovado para hipremetropias até + 3.0D.13
Cirurgias para a presbiopia
As técnicas atuais procuram aumentar a capacidade de acomodação, através do aumento da circunferência do globo ocular ( o que daria maior espaço para o cristalino acomodar). Estas técnicas baseiam-se na realização de incisões radiais no limbo (região entre à córnea e a esclera) ou proximo à ele, com bisturis ou laseres, acompanhado ou não de um implante para manter a incisão aberta. Muitos dos estudos relacionados à estas técnicas foram descontinuados devido aos resultados limitados e a implicações na nutrição arterial do segmento anterior do globo ocular. Indiretamente, pode-se “corrigir”a presbipia ao manter o paciente míope em um olho (técnica denominada monovisão, lembrando-se que pacientes míopes mesmo présbitas tem boa visão de perto quando sem óculos), ou mesmo tornando um dos olhos míopes (aplicando-se o excimer laser para encurvar a córnea, como no Lasik).
Nos pacientes com catarata ou mesmo sem esta, mas já présbitas, têm-se proposto a substituição do cristalino présbita por uma lente multifocal ou mesmo com capacidade acomodativa. Estas técnicas ainda estão em estágios bem iniciais de desenvolvimento.
A seleção de pacientes candidatos a cirurgia refrativa. O candidato ideal
Dois aspectos são próprios à cirurgia refrativa e à seleção de pacientes que podem se beneficiar dela: primeiro os olhos são saudáveis e segundo, os pacientes apresentam diferentes expectativas que podem ou não ser mensuráveis. Considera-se satisfação alcançada após a cirurgia como sendo a diferença entre o resultado cirúrgico obtido menos a expectativa inicial. Pacientes que apresentam expectativas irrealísticas, em presença de um exame oftalmológico normal, podem ser desaconselhados a optar pela correção cirúrgica do vício de refração do qual é portador.
A principal motivação do paciente candidato à cirurgia é o desejo de não mais utilizar óculos ou mesmo lentes de contato. Muitos pacientes relatam a dificuldade em praticar esportes, ou mesmo dificuldades estéticas ou ocupacionais ao utilizar óculos fora de casa. Em relação às lentes de contato, algum desconforto ou mesmo intolerância é frequentemente mencionado.
Alguns pacientes chegam a preferir não utilizar os óculos e enxergar com menor nitidez, porém, em relação ao uso de lentes de contato, existe um risco real da ocorrência de complicações inerentes ao seu uso como inflamações, alergias, infecções oculares e deformações corneanas.
Em crianças a cirurgia não é realizada, somente em alguns estudos clínicos bastante restritos na indicação. Em geral o oftalmologista observa a evolução do vício de refração e deve indicar a cirurgia quando perceber estabilização do erro refracional. Não há limite superior de idade, apenas a consideração obrigatória que o exame oftalmológico seja normal.
Ao indicar a cirurgia o oftalmologista deve estar certo de que o paciente expôs suas necessidades e expectativas, e os riscos e benefícios foram discutidos.
Pacientes portadores de altas ametropias devem estar conscientes que seus olhos podem apresentar alterações estruturais que aumentem significantemente o risco de complicações. Em alguns pacientes, pode-se associar técnicas no mesmo olho, como o Lasik e um implante de lente.
Contra indicações
Em presença das seguintes situações a cirurgia corretiva deve ser evitada: doenças vasculares e do colágeno, ceratocone e ectasias corneanas, doenças da superfície ocular e que afetem a cicatrização ocular, imunodeficiências e diabetes. A existência de um relato prévio sobre doença herpética ocular, glaucomas e retinopatias, e uma deficiência visual não corrigível acentudada no outro olho do candidato também devem influenciar a indicação da cirurgia.
Conclusões
As técnicas de Lasik e PRK são consideradas validadas pelos excelentes resultados obtidos na correção dos erros refrativos e também pelo número reduzido de complicações. No Brasil, assim como nos EUA e na maior parte da Europa, Ásia e Oceania, a correção de miopias, astigmatismos e hipermetropias por estas técnicas estão aprovadas pelos órgãos regulamentadores. Outras técnicas cirúrgicas, como os implantes, estão em constante evolução e ainda são consideradas experimentais. Neste caso os pacientes devem ser informados e consentir, em se submeter à uma técnica em investigação.
Fotos
